Erros no processo da administração de medicamentos e estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais

Abstract

A segurança do paciente no processo de hospitalização se tornou uma grande preocupação nos diversos órgãos de saúde. É necessário buscar estratégias para evitar os erros de medicação e garantir uma assistência segura e livre de danos. O objetivo deste estudo foi analisar os erros relacionados ao processo de administração de medicamentos registrados em formulários de notificação e implementar estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais. Trata-se de uma pesquisa retrospectiva, quantitativa e descritiva, com levantamento de dados secundários, através de um formulário estruturado por (Monzani, 2006), em um Hospital de Minas Gerais, por meio de análise das notificações dos anos de 2017 a 2019. Os dados foram coletados em junho e julho de 2020, sendo posteriormente digitados e analisados. Foi utilizado o programa Excel 2013 e o software Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) versão 22.0. Realizaram-se análises descritivas das variáveis, com a apresentação de frequências absolutas e relativas. A pesquisa obteve aprovação do comitê de ética em pesquisa por meio do parecer de número 4.072.842. A partir da análise dos dados foi possível demonstrar 112 erros, sendo em 2017, 06 erros (5,40%), 38 em 2018 (33,90%) e em 2019, 68 (60,70%). Destes, a categoria que mais notificou os erros foi a liga acadêmica de enfermagem, gestão e auditoria 44 (39,30%), seguidos de 29 (25,90%) enfermeiros e 20 (17,80%) técnicos de enfermagem. Os profissionais envolvidos nos erros foram 80 (71,40%) técnicos de enfermagem e quando estratificados se as notificações estavam nominais, observou-se que 106 (94,65%) não possuíam identificação e 06 (5,35%) tinham identificação do profissional que cometeu o erro. Ao analisar a ocorrência dos tipos de erros registrados na instituição, identificou-se a predominância dos erros de registro na checagem dos medicamentos 45 (40,20%), seguidos de erros de omissão 33 (29,40%). Quanto à ocorrência dos erros por turno de trabalho, 19 foram no turno matutino, correspondendo a (17%), 28 no vespertino (25%), 52 no noturno (46,40%) e 13 não houve especificações (11,60%). Ao avaliar a classe farmacológica identificou-se que 51 (42%) não havia especificações, ficando evidente a fragilidade no preenchimento do formulário de notificação, 08 (7%) foi referente a erros envolvendo antibióticos, 06 (5%) reposição hidroeletrolítica e 05 (4%) anticoagulantes. Considerando os achados da pesquisa, foram realizadas intervenções para minimização dos erros, a saber: adoção de fluxograma de administração de medicamentos, criação da Comissão de Farmácia Terapêutica e do manual de padronização de medicamentos. Dessa forma, implementar estratégias e ações buscam evitar novos erros e consequentemente aumentam a segurança dos pacientes.